Kepulaisen terveyskortti

Kepulaisen terveyskortti

Nimi: ______________________
Ammatti: ______________________
Peltopinta-ala: ______________________
Raktorimerkki: ______________________
Osootes: ______________________

Kouluutus:
□ kiarto/kansakoulu
□ pyhäkoulu
□ maa/lakimiäskoulu
□ kariatalous/muukoulu
□ kansalaas/peruskoulu
□ maa-ja mettätiäteellinen
□ tähtitiäteellinen

Nykyynen terveyrentila:
□ hyvä □ surkia
□ kohtalaanen □ ei kuulu muille

Asevelevollisuus:
□ on suaritettu v.19__ - 19__ palavelukelepoosuusluakka __ ja sotilasarvo ______________
□ ei oo suaritettu
Jos ei, syy: □ vapautettu □ sivari (homo)

Onko teillä tai jollaki lähisukulaasellanna ollu:
□ syäpä
□ sokuritauti
□ halavaus
□ lehemä
□ auto
□ moperi
□ velekaa
□ miälisairaus
□ ruma nenä
□ isoo pää
□ rutto
□ kolera
□ epola
□ alakoholismi/juappohulluus
□ kuppa/tippuri/neekerisankkeri
□ hiv tms. homo/narkomaanitauti
□ perverssi taipumus esitellä sukuelimiänsä
□ tyähulluus

Montako kertaa päiväs harrastatta itsetyyrytystä:
□ en harrasta □ monta kertaa

Harrastatta kuitenki!
Montako tuntia tyäaijjasta/pv kuluu tämän harrastuksen paris? ___ tuntia.

Oottako ollu hoirettavana?
Lasareetis:
□ kyllä
□ en
Hullujenhuanehella:
□ kyllä
□ en
Proteesipajas:
□ kyllä
□ en
Konepajas:
□ kyllä
□ en

Oottako saanu:
□ röntkenhoitua
□ särehoitua
□ fysikaalista hoitua
□ psykiatrista hoitua
□ helahoitua
□ selekähän
□ pillua
□ mulukkua

Ooottako esiintyny pornofilimiis?
□ kyllä □ en
Jos kyllä, filimin nimi? ______________________

Jouruttako häpeemähän suaritusta?
□ kyllä □ en

Joutuuko muut?
□ kyllä □ ei

Tupakoottako?
□ kyllä □ en

Jos tupakootta, vastakkaa seuraavihin:
□ poltan ___ savuketta päiväs
□ poltan ___ askia päiväs
□ poltan ___ kartonkia päiväs
□ poltan piippua
□ poltan vesipiippua
□ poltan hassista
□ poltan turvetta

Juattako viinaa:
□ kyllä

Kun juatta niin kuinka useen:
□ harvemmin ku useen
□ useemmin ku useen
□ useemmin ku harvoon
□ en muista
□ perkeles minä tuun ja verän kaikkia turpaha!!!
□ vittuako se teille kuuluu

Hualehrittako henkilökohtaasesta hykieniasta?
□ kyllä □ en

Jos vastasitta kyllä, kuinka useen käyttä pesulla?
□ joka päivä □ joka kuukausi
□ joka viikko □ joka vuasi

Miähille suunnatut kysymykset:

Käyttäkö innokkahasti naisis?
□ kyllä □ en

Jos vastasitta en, syy:
□ kaappihomo □ julukihomo □ naimisis enkä voi kertua rehellisesti

Onko teillä suuri?
□ kyllä, ______ cm □ ei, se on vaan ___ cm

Naisille suunnatut kysymykset:

Käytättäkö rintaliiviä?
□ kyllä □ en

Jos vastasitta kyllä, niin liivien koko? ____

Jaattako "tavaraanna" hualettomasti?
□ kyllä, täältä sitä saa □ en, oon pihtari

Jos vastasitta kyllä:
Osootes, esim. katu/tiäosoostes tai hotellin nimi ____________________, huanehen numero _____ ja aika pvm __.__.____ ja klo __.__

Terveyrenhoito henkilökunta täyttää seuraavat kohorat:

Henkilö on:
□ pualihullu □ umpihullu □ haisoo pahalle
□ täyshullu □ tyhymä

Ruumihinrakenne on:
□ älytöön läski □ keskitysleiriltä karaannu

Ulukonäkö:
□ voi kauhiaa kuinka ruma! □ suasittelemmä ulukona liikkumista vaan pimees
□ riihikones □ ihan hyvä
□ nevahirviö

Hampahat:
□ suus □ klasis □ naulas

Silimät:
□ omat □ klasia